Kuesioner Diare
I.
Data responden
Nama
Umur
Pendidikan :
( ) SD ( ) SMA
( )
SMP ( ) PERGURUAN TINGGI
( )
TIDAK SEKOLAH
II.
1. apakah
anda mengalami perut mulas?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa
kali anda BAB dalam seminggu ini?
a. 2
kali sehari
b. Lebih
dari 3 kali sehari
c. 2
hari sekali atau lebih
3. Bagaimana
bentuk dari tinja anda?
a. Encer,
kadang ada darah
b. Padat
4. Cuci
tangan kah anda setelah BAB?
a. Iya
b. Tidak
5. Anda
cuci tangan dengan menggunakan apa?
a. Air
saja
b. Sabun
6. Apakah
kuku anda dalam keadaan panjang?
a. Iya
b. Tidak
7. Bagaimana
jenis WC di rumah anda?
a. WC
cemplung
b. WC
leher angsa
8. Air
apa yang anda gunakan sehari-hari?
a. Air
dari PDAM
b. Air
sumur gali
c. Sungai
9. Bila
menggunakan sumur gali, berapa jarak antara sumur dengan septictank maupun
tempat pembuagan limbah/ tempat penimbulan sampah?
a. Kurang
dari 10 m
b. Lebih
dari 10 m
10. Apakah
dirumah anda banyak lalat?
a. Iya
b. Tidak
Tidak ada komentar:
Posting Komentar